此患者为下颌前牙区松动牙试保留案例，牙周炎伴根尖周炎，并且31颊舌双根管。术中由于我的个人失误，导致整体治疗过程延长，特此总结，自我警醒。

患者蒋某，男性，1963年出生。2017年7月4日就诊。
主诉：下前牙松动约三年
现病史：患者约三年前发觉下颌前牙开始松动，伴加重，现影响咬合。曾于外院就诊，行牙周洁治（约一年前），建议拔除下颌前牙后种植，患者拒绝。
既往病史：否认高血压病史、过敏史、家族病史等。自述冠心病史，口服药物治疗，效果较好，近期无心绞痛等症状。

检查：口腔卫生状况欠佳，牙面可见大量色素附着，牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及后牙颊侧为重。牙龈红肿，BI3-4°，PD下颌前牙区4-6mm。31松动III°，温度测试无反应，叩不适。32、41、42松II°+，32温度测试迟钝，叩（-）。
X线示牙槽骨吸收，下颌前牙区可见龈下牙石影像，牙槽骨吸收至根尖1/3，根周透射影像。

诊断：慢性牙周炎
31慢性根尖周炎
32牙髓充血？慢性牙髓炎？
治疗计划：
1、牙周序列治疗治疗
2、拔除32-42，种植修复；
或31根管治疗后复位固定。

沟通简略情况：

患者来院之前也经朋友介绍去过省口腔检查，当时医生没有告知是否可以保留，直接建议拔除后种植。患者说考虑，离院未行治疗。
告知患者最佳方案同样是建议拔除，因为这样可以保留更多骨量。而且后续治疗效果稳定。次选方案才是牙周固定，试保留。可能出现远期效果不佳，后续骨量流失情况，增大种植、修复难度。
患者考虑后，选择尝试保留，如若松动度等有缓解情况，就行固定。如若效果欠佳，就拔牙。
我告知患者，经牙周治疗后，松动度肯定会缓解，但是不保证远期效果，患者同样坚持尝试。
经过沟通后，进入牙周治疗阶段。

处理：
2017-07-05
口腔宣教，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整。双氧水冲洗止血。指导刷牙方式。嘱卫生维护，一周复诊。

2017-07-12
检查：口腔卫生状况尚可，下颌前牙区牙齿邻接可见食物残渣附着。牙龈色泽转淡。
处理：指导牙间刷使用。嘱两周复诊。

2017-07-26
检查：口腔卫生状况一般，下颌前牙区牙龈色泽尚可，牙龈位置退缩，松动度减轻。
处理：全口菌斑染色，喷砂。嘱两周复诊。

2017-08-02
检查：下颌前牙区PD1-3mm，牙龈色泽尚可，舌侧龈缘可见少量软垢附着。31松II°，32、41、42松I°+。
X线示根周透射影骨密度增高。

处理：上橡皮障，31开髓，测工作长度17mm，含氯冲洗液冲洗，机扩至04锥度30#，超声荡洗，一次性根充。33-43牙齿邻接处super bond粘结固位，行松牙固定。调合。拍根充术后片，未达根尖，怀疑遗漏根管，去除根充物后，继续探查根管，找到舌侧根管，测长度20mm，时间原因，未行扩根，氢氧化钙暂封。

当日根充后思考：

图省事，没有拍术中试尖片，导致术后重新去除根充物，再次探查，耽误时间。

想当然的认为31单管，忽略了尚有5-10%概率的双根管情况。

事后再次查看术前片，可以看到两个根管影像，忽略了。

2017-08-09

检查：42、43间固位体脱落，余牙尚可。31自述无不适，暂封固位良好，叩（-）。

处理：31去暂封，手用锉疏通根管，冲洗，机扩至04锥度30#，超声荡洗，封维塔，拍片。

由于两次根管内封药后，颊根处均有多余药物挤出根尖孔，考虑根尖孔处受破坏或根尖周炎症导致牙周膜疏松，故封药两周后复诊。

2017-08-25

处理：31去暂封，疏通根管，冲洗，试尖，拍片，根充，拍片，恰填，根尖孔外无多余药物渗出。树脂充填开髓孔。33-43树脂纤维带固定，调合抛光。

术后思考与总结：
1、通过初诊片子，我们可以分析出下颌前牙（31除外）松动主要原因是牙周支持组织的缺失，牙周膜增宽。所以可以预判到，经牙周治疗后，松动度是会有所改善的。分析病因，对因治疗，预后判定。
2、做这个病例，并且分享给大家，不是推荐大家所有病例都去尝试保留。而是告知大家，我们医生要比患者考虑的多，要给患者不同的方案，但是同样要知晓远期效果。
在治疗方案的设定中，医患之间的信息是不对称的，医生扮演的是专业人士，患者只能被动的接受方案。如果医生不能给予患者全面的、不同的方案，患者就没办法选择最适合的。

3、医生的尝试，往往是患者牙齿的最后一线希望。哪怕我们知道效果有可能不好，但是在不违背医德的原则下，经过良好的沟通，是可以进行尝试的。
4、这个病例口内还有其他情况，我没有表述，比如14等。只是简要的阐述了下颌前牙情况。另外一开始也没有想到作为案例分享，只是介于下一双根管的低概率以及试保，想给大家分享下，所以资料也没有收集全面，望大家见谅。

5、一切按标准施行，不能再图省事、偷工减料。